terug naar lijst
24-11-2009 IKZ stuur deze pagina door print deze pagina

Gastro-enterologische maligniteiten vragen om multidiscplinaire aanpak

VUGHT - De behandeling van patiŽnten met een gastro-intestinale maligniteit wordt steeds meer een op de patiŽnt toegesneden behandeling, waarbij een multidisciplinaire benadering centraal staat. Het scala aan mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling neemt in snel tempo toe. Ruim voldoende aanleiding dus om professionals uit de IKZ-regio op de hoogte te brengen van de meest recente ontwikkelingen tijdens een symposium op 12 november in kasteel Maurick te Vught. De bijeenkomst werd bijgewoond door circa 120 zorgverleners.


Door Liza van Steenbergen en Mieke Aarts 

 

U kunt gebruik maken van onderstaande index om door dit artikel te navigeren.

 

 

Dr. John Maring, chirurg in het Tweesteden ziekenhuis in Tilburg, benadrukte in zijn opening dat er momenteel veel ontwikkelingen plaatsvinden rondom de diagnostiek en behandeling van oesophagus- en maagcarcinoom. Dit vergt volgens hem een multidisciplinaire benadering bij de behandeling van patiënten met gastro-enterologische maligniteiten.

 

Incidentie en overleving

Dr. Valery Lemmens, epidemioloog bij het IKZ, plaatste de omvang van het probleem in perspectief met het noemen van de incidentie- en overlevingscijfers voor oesophagus- en maagcarcinoom. Qua incidentie staat maagkanker bij mannen en vrouwen op de zevende respectievelijk negende plaats. Oesophagus carcinoom staat niet eens in de top tien van meest voorkomende tumoren. In de IKZ-regio is de incidentie van maagkanker gehalveerd sinds 1973, zowel voor tumoren in het cardia als tumoren niet in het cardia (non-cardia).

 

De blootstelling aan risicofactoren voor maagcarcinoom zijn de afgelopen decennia sterk verbeterd door onder meer de introductie van de koelkast, vermindering van het conserveren met zout en afname van het aantal infecties met H. Pylori. In tegenstelling tot maagkanker is de incidentie van oesophaguskanker juist gestegen, met name bij mannen. Naar verwachting zijn er in 2010 meer patiënten met oesophagus- dan met maagkanker. De afgelopen 15 jaar is er zelfs een vervijfvoudiging waargenomen van het adeno oesophaguscarcinoom bij mannen, terwijl dit bij vrouwen slechts een factor 2 was. Het verschil tussen mannen en vrouwen is nog niet compleet verklaard.

 

Roken en alcohol

De incidentie van plaveiselceltumoren daalde bij mannen, maar steeg bij vrouwen. Dit is waarschijnlijk gerelateerd aan het feit dat vrouwen later zijn gaan roken en alcohol zijn gaan nuttigen ten opzichte van mannen. Hoewel de incidentie van het maagcarcinoom daalt, neemt het aantal patiënten in absolute zin toe. Dit verschijnsel wordt veroorzaakt door de toenemende vergrijzing.

 

De 5-jaarsoverleving van patiënten met oesophaguscarcinoom nam na 2002 toe, met name voor het adenotype. Deze verbetering in overleving is toe te schrijven aan centralisatie van de behandeling, gebruik van neoadjuvante therapie, verhoogde aandacht en tijdige opsporing van het oesophaguscarcinoom. Mogelijk is het biologische gedrag veranderd. Voor maagcarcinoom is een verschil zichtbaar tussen cardia, waarbij de 5-jaarsoverleving stabiel rond de twaalf procent lag. Voor non-cardia daalde de overleving naar veertien procent in de periode 2002 - 2006. Waardoor deze afname veroorzaakt wordt is onbekend. Wellicht dat de expertise op het gebied van non-cardia maagkanker is afgenomen door dalende incidentie, dat er een verschuiving heeft plaatsgevonden naar oesophagus en cardia of dat er een ander biologisch gedrag van de tumor is. Naar index

 

Obisitas en reflux

Volgens dr. Mark van Millingen de Wit, MDL arts in het Amphia Ziekenhuis in Breda, verhogen obesitas en reflux de kans op het krijgen van een adenocarcinoom, waarbij de duur van de reflux ook van invloed is op de ontwikkeling van Barrett's oesophagus, de precursor van het oesophagus adenocarcinoom. Aspirine en H. Pylori daarentegen verlagen het risico op adenocarcinoom van de oesophagus, waarschijnlijk door verminderde reflux.

 

Het cardiacarcinoom (maag) is lastig te onderscheiden van Barrett's oesophagus. Maagkanker kan worden veroorzaakt door H. Pylori infectie, die in 1 à 2 procent leidt tot de ontwikkeling van een tumor. Net als bij de oesophagus is ook de incidentie van het cardiacarcinoom stijgende, terwijl de incidentie van tumoren aan corpus en antrum juist daalt. Naar index

 

Radiofrequente ablatie

De behandeling van het Barrett Oesophagus met van radiofrequente ablatie (RFA) werd toegelicht door Dr. Erik Schoon, MDL arts in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven. Na resectie van Barrett's oesophagus kan RFA worden toegepast, waarbij het slijmvlies wordt weggebrand. Na deze behandeling groeit er een nieuw slijmvlies zonder maligniteit. Hij illustreerde deze werkwijze met beelden en een filmpje.

 

Dr. Maurice van der Sangen, radiotherapeut in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven, ging in zijn presentatie in op neoadjuvante radiochemotherapie bij het oesophaguscarcinoom. Bij stadia 2 en 3 wordt resectie toegepast, al is chirurgie alleen niet zo succesvol (5-jaars overleving 20 à 40 procent). Adjuvante behandeling met chemotherapie, radiotherapie of chemoradiatie lieten allemaal teleurstellende resultaten zien qua overleving van oesophaguscarcinoom.

 

Neoadjuvante therapie

Neoadjuvante behandeling met een combinatie van chemotherapie of chemoradiatie leidt tot betere overlevingskansen, terwijl uitsluitend radiotherapie geen effect heeft. Hoewel er veel studies naar deze combinaties en volgorden zijn uitgevoerd, zijn al deze onderzoeken gebaseerd op slechts kleine aantallen patiënten.

 

Meta-analyses van al deze kleine studies lieten echter een klein gunstig effect zien van neoadjuvante chemotherapie voor adenocarcinoom (niet voor plaveiselcel), neoadjuvante chemoradiatie voor zowel adeno- als plaveiselcel maar alleen als ze tegelijk werden gegeven, en neoadjuvante radiotherapie. Momenteel loopt de CROSS-studie, waarbij patiënten óf enkel chirurgie óf radiotherapie krijgen gevolgd door chirurgie. De resultaten van deze studie worden binnen elke maanden verwacht. Naar index

 

Chirurgie

Dr. Grard Nieuwenhuizen, chirurg in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven, vergeleek twee chirurgische methoden bij de behandeling van het oesophaguscarcinoom:  transhiatale oesophagus resectie (THE) en transthroracale oesophagus resectie (TTE). Bij THE wordt alleen de oesophagus verwijderd door middel van een kleine resectie. Bij deze ingreep wordt de oesophagus er min of meer uitgetrokken. Het voordeel is  dat er bij deze methode weinig tot geen lymfeklieren worden verwijderd.

 

De TTE is een grotere ingreep. Hierbij wordt de oesophagus verwijderd inclusief een groot aantal lymfeklieren. Bij een TTE kunnen er meer complicaties optreden dan bij een THE. Toch lijkt zich een trend af te tekenen tot betere overleving bij deze ingreep, hoewel deze overlevingswinst weer is verdwenen na circa 5 jaar. Ondanks deze kanttekening geeft de TTE op dit moment de beste overlevingskansen voor patiënten met een tumor in de distale oesophagus en voor patiënten met een oesophagus carcinoom met metastasen in de lymfeklieren (N+ stadium). Voor andere patiënten met een oesophagus carcinoom (proximaal of zonder lymfekliermetasen) heeft een THE de voorkeur. Aan het einde van zijn voordracht wierp dr. G. Nieuwenhuizen de vraag op of laparoscopische TTE beter is dan een ‘gewone' (open) TTE? Naar index

 

Richtlijn maagcarcinoom

Dr. Laurens Beerepoot, internist-oncoloog in het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg, nam in vogelvlucht de evidence-based richtlijn van het maagcarcinoom door en stipte enkele punten aan die van groot belang zijn.  Screening is volgens de richtlijn niet nodig endiagnosticeren kan met behulp van eenCT scan van buik en thorax. Een laparoscopie kan overwogen worden indien er twijfel bestaat over de uitgebreidheid van de ziekte.

 

Behandeling met chemotherapie voor en na chirurgie (peri-operatieve chemotherapie) is mogelijk, maar er zitten volgens Beerepoot wel haken en ogen aan. Verder merkte hij op dat pathologie een standaard item van het operatieverslag moet worden. Aangezien early gastric cancer zelden voorkomt, zou dit gecentreerd moeten worden in gespecialiseerde centra. Naar index

 

Chirurgie

Dr. Koop Bosscha, chirurg in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, ging uitgebreid in op de chirurgie voor het maagcarcinoom met de nadruk op lymfadenectomie. Er is geen overlevingsverschil te zien tussen patiënten die een totale of een distale 2/3 resectie hebben ondergaan. Het verwijderen van de milt en/of pancreas levert geen overlevingswinst op. Indien mogelijk zou er milt- en/of pancreassparend geopereerd moeten worden. Voor de lymfadenectomie geldt in het algemeen dat hoe meer klieren er gevonden zijn, hoe slechter de overleving is.

 

Uit onderzoek is gebleken dat afhankelijk van de locatie van de tumor bepaalde lymfeklierstations een grotere kans hebben op metastasen. Het wordt steeds duidelijker dat de lymfeklier ratio (positieve klieren/aantal klieren) hierbij van belang is (net als bij het coloncarcinoom). Er zijn geen grote overlevingsverschillen tussen de diverse soorten chirurgie (D1, D2, D3, D4). In Nederland is D1 de standaard. Naar index

 

Trends chemotherapie

Nieuwe ontwikkelingen omtrent chemotherapie bij het maagcarcinoom was het centrale thema van de presentatie van dr. Henk Boot, MDL-arts in het NKI-AVL in Amsterdam. Volgens hem doet Nederland het slecht qua overlevingskansen voor het maagcarinoom. Ons land is gedaald naar de laatste plaats in een grote Europese studie (EUNICE) waarin Europese landen en veel verschillenden behandelingen met chemotherapie met elkaar worden vergeleken.

 

Sinds 10 jaar is er een betere response rate bij de behandeling van patiënten met een maagcarcinoom, doordat de toegepaste chemotherapie beter werkt. Een response rate van 50 procent wordt hierbij aangeduid als ‘goed'. Voor het overgangsgebied van de slokdarm naar de maag heeft chemotherapie hetzelfde effect, zodat dezelfde combinatie van chemotherapeutica kan worden toegepast. Dr. Boot concludeerde dat een betere overleving haalbaar is bij het maagcarcinoom wanneer deze patiënten gecombineerde chemotherapie krijgen aangeboden. Naar index

 

 

 


Log in
 
Aanmelden
Wachtwoord vergeten
Uw werkgroepen
Na inloggen verschijnen hier de werkgroepen waar u lid van bent.